รหัสผลิตภัณฑ์ *

วันที่ซื้อสินค้า *

วันที่ลงทะเบียน *

ลงทะเบียนในนาม *บุคคลธรรมดานิติบุคคล

ชื่อ *

นามสกุล *

เพศ *
—Please choose an option—ชายหญิงLGBTQ+ไม่ต้องการระบุ

วันเกิด *

อีเมล์ *

เบอร์ติดต่อ *

รหัสไปรษณีย์ *

จังหวัด *

เขต/อำเภอ *

แขวง/ตำบล *

ที่อยู่ *

อัพโหลดรูปใบเสร็จของคุณ *
สำคัญ ใบเสร็จจะถูกใช้เป็นหลักฐานหลักในการขอรับบริการ กรุณาอัพโหลดรูปที่คมชัด

* ไฟล์รูปต้องไม่เกิน 5 MB และได้เพียงสกุล jpg, jpeg, png

ข้าพเจ้ายอมรับทุกเงื่อนไขข้างต้น